ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ
Σύμφωνα με το υπ’ αριθ. 20589/30-4-2012 έγγραφο του ΕΟΠΥΥ και κατ’ εφαρμογή της παρ. 17 του άρθρου 13 του Ν.4052/2012, όπως αντικατεστάθη με το άρθρο 42 του Ν.4075/2012, οι κλάδοι υγείας του ΤΑΥΤΕΚΩ και ο κλάδος Ασφάλισης Προσωπικού ΔΕΗ εντάσσονται από 1/5/2012 στον ΕΟΠΥΥ.
Α. ΤΙ ΙΣΧΥΕΙ ΓΙΑ ΤΙΣ ΠΑΡΟΧΕΣ ΣΕ ΕΙΔΟΣ ΑΠΟ 1/5/2012
1. ΝΟΜΟΘΕΣΙΑ – ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ
Εφαρμόζεται ο Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας του ΕΟΠΥΥ, ο οποίος περιλαμβάνει τις παρακάτω κατηγορίες παροχών σε είδος:
1. πρόληψη και προαγωγή της υγείας
2. πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, ιατρική περίθαλψη- διαγνωστικές ιατρικές πράξεις
3. παρακλινικές εξετάσεις
4. φυσικοθεραπεία – εργοθεραπεία – λογοθεραπεία− ψυχοθεραπεία
5. φαρμακευτική περίθαλψη
6. οδοντιατρική – στοματολογική περίθαλψη
7. ειδική αγωγή
8. λοιπή περίθαλψη
9. νοσοκομειακή περίθαλψη
10. χρήση αποκλειστικής νοσοκόμας
11. δαπάνες μετακίνησης ασθενών
12. μαιευτική περίθαλψη – επίδομα τοκετού
13. νοσηλεία στο εξωτερικό
14. αποκατάσταση της υγείας
15. παροχή θεραπευτικών μέσων και προθέσεων – πρόσθετη περίθαλψη
16. επιδόματα λουτροθεραπείας και αεροθεραπείας
2. ΔΙΚΤΥΑ ΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗΣ
Τα Δίκτυα Εξυπηρέτησης αποτελούνται:
• από τις υγειονομικές δομές του Οργανισμού (Μονάδες Υγείας πρώην ΙΚΑ– ΕΤΑΜ), Κρατικά Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας του ΕΣΥ κ.λπ., από τις οποίες οι ασφαλισμένοι μπορούν να πληροφορούνται για κάθε θέμα που αφορά παροχές σε είδος όπως, συμβεβλημένους γιατρούς, διαγνωστικά εργαστήρια, κλινικές κ.λ. π.
• Επιπλέον οι ασφαλισμένοι ΤΑΥΤΕΚΩ εξυπηρετούνται και από τα ιατρεία και τα εργαστήρια των επιμέρους τομέων του ΤΑΥΤΕΚΩ.
• από τους συμβεβλημένους με τον Οργανισμό γιατρούς και παρόχους υγείας. (πληροφορίες για τους παρόχους υγείας και τους συμβεβλημένους γιατρούς είναι αναρτημένες στην ιστοσελίδα του ΕΟΠΥΥ, στις ιστοσελίδες των ενταχθέντων στον Οργανισμό φορέων, στο τηλεφωνικό κέντρο 184 καθώς και στα ΚΕΠ).
3. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
• Από την 1-5-2012 παύει να ισχύει το συνταγολόγιο αναγραφής φαρμάκων των εν λόγω ταμείων και η συνταγογράφηση γίνεται μέσω του συστήματος της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης. Επειδή για τα εν λόγω ταμεία δεν έχει ολοκληρωθεί η ένταξη στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, οι γιατροί θα εκδίδουν χειρόγραφες συνταγές στο ενιαίο έντυπο συνταγολόγιο του ΕΟΠΥΥ, όπως συμβαίνει όταν υπάρχει πρόβλημα στο σύστημα.
• Οι ασφαλισμένοι του ΤΑΥΤΕΚΩ θα εξυπηρετούνται από τα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ, για την προμήθεια φαρμάκων υψηλού κόστους σύμφωνα με αυτά που ορίζονται στην υπ’ αριθ. ΔΥΓ3(α) οικ. 34092 / 2-4-2012, απόφαση (ΦΕΚ 1003/Β’/2012).
• Προκειμένου να ενημερωθούν οι ασφαλισμένοι του ΤΑΥΤΕΚΩ για την υποχρέωση έγκρισης χορήγησης ορισμένων φαρμάκων, δεν θα απαιτείται να εξετάζονται από τις παρακάτω επιτροπές μέχρι την 31-5-2012:
Επιτροπές Φαρμάκων εξωτερικού και υψηλού κόστους
Επιτροπές εξωσωματικής γονιμοποίησης
• Κατόπιν ερωτημάτων που διατυπώθηκαν, διευκρινίζεται ότι οι ηλεκτρονικές συνταγές που εκτελούνται χειρόγραφα, δε χρειάζονται θεώρηση.
• Επισημαίνεται ότι οι συγκεκριμένες χειρόγραφες συνταγές, όπως και όλες οι συνταγές ΕΟΠΥΥ, ελέγχονται στην Κεντρική Μονάδα Επεξεργασίας Συνταγών, ως προς την τήρηση των Κανόνων Συνταγογραφίας από τους συνταγογράφους ιατρούς και την ορθή εκτέλεση αυτών από τους φαρμακοποιούς. Κατόπιν αυτού οι ιατροί καλούνται για λελογισμένη χρήση συνταγολογίων και της συνταγογράφησης, σύμφωνα με τους Κανόνες Συνταγογράφησης και της υπ’ αριθ. 14540/28-03-2012 Εγκυκλίου ΕΟΠΥΥ.
4. ΔΑΠΑΝΕΣ
Α) Ο ΕΟΠΥΥ αναγνωρίζει και καταβάλλει δαπάνες στις εξής περιπτώσεις:
1. Από συνταγογράφηση:
Από ιατρούς του ΕΟΠΥΥ στις δομές του σε ηλεκτρονική μορφή ή χειρόγραφη, σύμφωνα με τις οδηγίες και τον κανονισμό του ΕΟΠΥΥ.
Από συμβεβλημένους ιατρούς του σε ηλεκτρονική μορφή ή σε χειρόγραφη μέχρις ότου ολοκληρωθεί η ηλεκτρονική συνταγογράφηση για τους ασφαλισμένους του ΤΑΥΤΕΚΩ
Από μη συμβεβλημένους αλλά μόνο πιστοποιημένους ιατρούς υπό τις παρακάτω προϋποθέσεις: Για λόγους προάσπισης της Δημόσιας Υγείας και την καλύτερη πρόσβαση των ασφαλισμένων του ΕΟΠΥΥ σε υπηρεσίες υγείας, οι ιατροί που είναι πιστοποιημένοι στο Σύστημα Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης θα εγκρίνουν χειρόγραφες συνταγές μέχρι την επαναφορά του συστήματος, χρησιμοποιώντας το συνταγολόγιο ενιαίου τύπου (πράσινες συνταγές). Συνεπώς οι ιατροί θα μπορούν να προμηθευτούν άμεσα ένα (1) συνταγολόγιο ενιαίου τύπου από τις Μονάδες υγείας ΕΟΠΥΥ της περιοχής όπου βρίσκεται το ιατρείο τους, προσκομίζοντας το βιβλιάριο ΤΣΑΥ και επιδεικνύοντας την αστυνομική τους ταυτότητα. Οι διαχειριστές συνταγολογίων θα διασταυρώνουν τα στοιχεία των ιατρών από τον κατάλογο των πιστοποιημένων ιατρών, ο οποίος θα είναι αναρτημένος στο site του ΕΟΠΥΥ και θα ακολουθούν τις διαδικασίες χρέωσης.
Επισημαίνεται ότι οι μη συμβεβλημένοι ιατροί θα μπορούν να εκδίδουν χειρόγραφες συνταγές μόνο τις ημέρες κατά τις οποίες δεν λειτουργεί το Σύστημα Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης, κατόπιν έκδοσης σχετικής ενημέρωσης από τη Διοίκηση ΕΟΠΥΥ. Ο ασφαλισμένος καταβάλλει ιατρική επίσκεψη, η οποία δεν του αποδίδεται.
2. Από την εκτέλεση ιατρικών πράξεων, νοσήλια κ.λ.π.
Σημαντική διαφοροποίηση επέρχεται πλέον στην έκδοση διατακτικών για τη διενέργεια ιατρικών εξετάσεων και πράξεων (έκδοση παραπεμπτικών) καθώς και εισιτηρίων σε νοσοκομεία και συμβεβλημένα ιδιωτικά θεραπευτήρια:
Η έκδοση των παραπεμπτικών, για να αναγνωρισθεί η δαπάνη όπως αναφέρεται παραπάνω, γίνεται ηλεκτρονικά και δεν απαιτείται θεώρηση από ελεγκτή ιατρό. Ο Ασφαλισμένος με την εκτύπωση του ηλεκτρονικού παραπεμπτικού που του παραδίδεται από τον ιατρό, προσέρχεται στις δομές του ΕΟΠΥΥ ή συμβεβλημένο πάροχο υγείας για την εκτέλεσή του.
Η εισαγωγή του ασθενή για νοσηλεία γίνεται με έντυπο αναγγελίας μετά από ιατρική γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού για την αναγκαιότητα της νοσοκομειακής περίθαλψης. Στο έντυπο αναγράφεται υποχρεωτικά η διάγνωση εισόδου. Η διαδικασία εισαγωγής πραγματοποιείται και μέσω ηλεκτρονικής καταχώρησης. Για τις ιδιωτικές κλινικές η ηλεκτρονική αναγγελία είναι υποχρεωτική.
Σύμφωνα με τα ανωτέρω, για θεώρηση – έκδοση παραπεμπτικών και εισιτηρίων για νοσηλεία, οι ασφαλισμένοι ΔΕΝ προσέρχονται στον Τομέα, αλλά απευθύνονται στο θεράποντα ιατρό τους (συμβεβλημένο με τον ΕΟΠΥΥ).
Για τις περιπτώσεις που ζητείται πιστοποίηση της ισχύος του Βιβλιαρίου Ασθενείας (νοσηλεία σε νοσοκομεία ή συμβεβλημένες κλινικές), οι ασφαλισμένοι απευθύνονται στο Τμήμα Μητρώου του Τομέα για την έκδοση Βεβαίωσης Βιβλιαρίου σε ισχύ.
3. Παρακλινικές εξετάσεις
Για την πραγματοποίηση των παρακλινικών εξετάσεων ο ασφαλισμένος μπορεί να απευθυνθεί στις δομές του ΕΟΠΥΥ, χωρίς οικονομική επιβάρυνση και στα συμβεβλημένα εργαστήρια με τη συμμετοχή που προβλέπεται.
Ειδικά για τους ασφαλισμένους του ΤΑΥΤΕΚΩ και μέχρι την πλήρη ενσωμάτωση, ισχύουν επιπλέον οι εξής οδηγίες:
Οι ιατροί (μόνιμοι και αορίστου χρόνου) των υπηρεσιών υγείας του ΤΑΥΤΕΚΩ και οι συμβεβλημένοι ιατροί του ΕΟΠΥΥ να χρησιμοποιούν τα ατομικά βιβλιάρια ΤΑΥΤΕΚΩ, για την παραπομπή των ασφαλισμένων του Ταμείου για παρακλινικές εξετάσεις, στις υγειονομικές δομές του ΕΟΠΥΥ, στις κρατικές δομές και στους συμβεβλημένους ιδιωτικούς παρόχους πρωτοβάθμιας περίθαλψης, όπως ίσχυε και πριν την ένταξη του Ταμείου στον ΕΟΠΥΥ.
Από τα ανωτέρω εξαιρούνται οι ασφαλισμένοι ΤΑΥΤΕΚΩ των κλάδων ασθένειας ΤΑΠΑΕ-ΕΘΝΙΚΗ (Ταμείο Ασθένειας Προσωπικού Ασφαλιστικής Εταιρείας « Η ΕΘΝΙΚΗ») και ΤΑΑΠΤΠΓΑΕ (Ταμείο Ασθένειας Προσωπικού Τραπεζών Πίστεως Γενικής & American Express), καθώς τα ατομικά βιβλιάρια των ανωτέρω ασφαλισμένων δεν έχουν ενσωματωμένα στελέχη παραπομπής παρακλινικών εξετάσεων.
Προς επίλυση του ανωτέρω θέματος, οι Διευθυντές υπηρεσιών υγείας του ΤΑΥΤΕΚΩ θα πρέπει να απευθύνονται στις Μονάδες Υγείας ΕΟΠΥΥ της περιοχής που υπηρετούν, από όπου προμηθεύτηκαν και τα ενιαία συνταγολόγια, προκειμένου να παραλάβουν στελέχη (μπλοκ) απλών παραπεμπτικών (πρώην ΙΚΑ-ΕΤΑΜ) και να διανείμουν, με ενυπόγραφη χρέωση, στους υπηρετούντες ιατρούς της μονάδας τους.
Τα ανωτέρω θα πρέπει να πράξουν και οι συμβεβλημένοι ιατροί του ΕΟΠΥΥ, δηλαδή να απευθύνονται στις Μονάδες Υγείας του ΕΟΠΥΥ (από όπου είχαν προμηθευτεί και τα ενιαία συνταγολόγια), προκειμένου να μπορούν να εξυπηρετούν τους ασφαλισμένους των συγκεκριμένων και μόνο κλάδων ασθένειας για την αναγραφή εξετάσεων.
Τέλος, σας επισημαίνουμε ότι στα απλά παραπεμπτικά του πρώην ΙΚΑ-ΕΤΑΜ αναγράφονται και οι εξετάσεις υψηλού κόστους (όπως μαγνητικές τομογραφίες, αξονικές τομογραφίες κ.α), ενώ δεν διαχωρίζονται από τα παραπεμπτικά ειδικού τύπου (υψηλού κόστους) του πρώην ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, καθώς έχουν την ίδια ισχύ.
2) Ο ΕΟΠΥΥ δεν αναγνωρίζει δαπάνες στις παρακάτω περιπτώσεις:
• Ιατρικές επισκέψεις σε μη συμβεβλημένους ιατρούς
• Εξετάσεις, οι οποίες έχουν αναγραφεί χειρόγραφα από μη συμβεβλημένους ιατρούς
• Νοσήλια από μη συμβεβλημένους γενικά παρόχους υγείας
• Κάθε ιατρική πράξη και νοσηλεία, η οποία δεν είναι σύμφωνη με τον κανονισμό του ΕΟΠΥΥ και δεν περιλαμβάνεται στο κρατικό τιμολόγιο
Ο Πρόεδρος του Δ.Σ.
του Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω.
Χρήστος Μπουρσανίδης